更年期障害

　閉経とは日本産科婦人科学会用語集によると、「相当の年齢の女性において月経が永久に停止した状態（12か月以上の無月経）を閉経という」となっています。

　閉経前後の10年間の時期に様々な症状が出現し、他にその症状の原因となる病気もない場合、これらの症状を更年期症状と呼んでいます。そして更年期症状が日常生活に支障が出るくらいひどい場合を更年期障害と定義されています。
　今月は更年期障害について考えてみたいと思います。更年期は女性であればだれにでも来るものであり、この時期をできる限り健やかに過ごすことができれば後に続く老年期を健康的に豊かに過ごせるすことができるでしょう。

更年期障害

１．女性ホルモンのおはなし

　女性ホルモンには基本の女性ホルモンであるエストロゲンと排卵後に分泌されるプロゲステロンの２種類があり、どちらも卵巣で作られます。女性ホルモンのレベルは日々変動していて、月経の時はホルモンの量が少なく、排卵に向かってエストロゲンが増加していき、排卵後にはプロゲステロンが分泌されるようになり、排卵から10～14日後にエストロゲンもプロゲステロンも少なくなり月経がおこります。

　妊娠した場合は妊娠4か月まではエストロゲンもプロゲステロンも減少せず、胎盤が出来上がる妊娠4か月ごろからだんだん分泌量がへっていきます。これは胎盤で妊娠に必要なエストロゲンとプロゲステロンが作られるようになるからです。

　更年期にはこのエストロゲンが減少してくることが引き金となり様々な症状が出てくると考えられています。
　エストロゲンは卵巣の中の卵子を入れている卵胞という袋の外側の細胞（顆粒膜細胞）が作っています。
　40歳を過ぎると卵巣の中の卵子がだんだん少なくなり、産生されるエストロゲンやプロゲステロンも徐々に減っていきます。閉経が近くなるとさらに減少し、それに伴って様々な症状が出てきます。

　エストロゲンは主に卵巣で作られ、血液の流れにのっていろいろな臓器に運ばれます。（卵巣以外に副腎でもエストロゲンが作られていますが、量はわずかです。そのほか皮下脂肪からもエストロンと呼ばれるエストロゲンが合成されています）
　血液にのって運ばれたエストロゲンは標的臓器の細胞に入り込み、核の中の受容体（レセプター）に結合して初めてその効果が現れます。

　エストロゲンの効果は思春期においては乳房が膨らみ、皮下脂肪が増えて丸い体つきになり、月経が始まるなどですが、それ以外にいろいろな臓器に目に見えない働きをしています。
　例えば、血管に対しては高血圧や動脈硬化を抑える働き、骨を強くする働き、皮膚や粘膜を若々しく保つなど、身体のほとんどの臓器にはたきかけています。閉経して急に血圧が上がってきたり、コレステロール値が高かったりするのはよくあることです。

 図のようにたいていの身体の臓器にはエストロゲンレセプター（受容体）が存在します。

 体内のエストロゲンが少なくなるとこれらの臓器は大なり小なり影響を受けるということになります。

　月経異常（不正出血や不正周期）、ホットフラッシュ、発汗などの自律神経失調症状、不眠、不安、倦怠感、記憶力低下などの精神神経症状、萎縮性腟炎、性交障害、尿失禁などの泌尿生殖器の萎縮による症状、動脈硬化、高血圧、狭心症、脳卒中などの血管の疾患、骨粗しょう症（骨がもろくなり骨折しやすくなる）などはエストロゲンが欠乏することにより出てくる病態です。

２．更年期に出てくる症状

では、更年期にどんな症状が出るのかを見てみましょう。

自律神経系	ホットフラッシュ、発汗、のぼせ、動悸、息切れ、手足の冷え
精神神経系	抑うつ、不安、不眠、倦怠感、物忘れ、頭痛、やる気が出ない、イライラ
知覚・感覚器	しびれ、虫が這うような感じ、かゆみ、知覚異常、めまい、耳鳴り
運動器	肩こり、腰痛、関節痛、筋肉痛
皮膚	粘膜や皮膚の乾燥、湿疹、唾液分泌異常
消化器	食欲不振、嘔気、便秘、下痢、腹部の張り、のどのつかえ
泌尿生殖器	頻尿、残尿感、性器下垂感、外陰部や腟の乾燥、性交痛

　更年期障害と思っていたが、実は他の病気のために症状が出ていたと行くこともありますので、更年期にみられる症状と考えておくべき疾患を表にします。（女性医学ガイドブック2019年度版　更年期医療編より）

更年期にみられる症状	考えておくべき疾患
肩こり	肩関節周囲炎　頚椎症　後縦靭帯骨化症　高血圧
めまい	メニエル病　良性発作性頭位めまい症　貧血　不安障害　抑うつ障害
動悸	貧血　不整脈　甲状腺機能亢進症　パニック障害
ホットフラッシュ	甲状腺機能亢進症　不安障害　カルチノイド
発汗	甲状腺機能亢進症　パニック障害
不眠	抑うつ障害　不安障害　睡眠時無呼吸症候群
頭痛	片頭痛　脳腫瘍　脳血管障害
抑うつ	抑うつ障害　甲状腺機能低下症　認知症　アルコール依存症　脳梗塞
腰痛	腰部椎間板ヘルニア　変形性脊椎症　子宮筋腫
関節痛	変形性関節症　関節リウマチ

３．更年期障害の要因

１．生物学的要因

卵巣から分泌されるエストロゲンの量のゆらぎ（閉経が近くなるとエストロゲンがほとんど分泌されない時期と急に多量のエストロゲンが分泌される時期があり、血液中のエストロゲンレベルが大きく変動する）やエストロゲンの枯渇による影響

２．心理的要因・性格的要因

加齢による容姿・容貌の変化、がんや成人病に対する不安　等

３．社会的要因・環境的要因

夫の死別や定年退職問題、成長した子供の巣立ち、親の介護、職場でのストレス、人間関係　等

2021年10月時点の日本の女性の人口は6448万人、このうち45歳～58歳までの更年期人口は1255万人で約19％です。（総務省統計局のデータより）
更年期障害はだいたい25％～30％といわれているので315～375万人ほどの女性が更年期障害で困っていると考えられます。
しかし、更年期障害のために病院を受診する人は25万人程度です。

４．更年期障害の治療

１．ホルモン補充療法（Hormone Replacement Therapy：HRT）

　分泌されなくなった女性ホルモン（エストロゲン）を補う治療法です。子宮のある女性はプロゲステロンも同時に服用することが必要です。

　エストロゲンは　ホットフラッシュや発汗、不眠、萎縮性腟炎や性交痛、骨粗しょう症の予防や治療、皮膚の萎縮の予防（コラーゲン量が減らない）、高脂血症（高コレステロール血症等）などに高い効果があります。

　子宮に対してはエストロゲンは子宮の内膜に働いて内膜の細胞をどんどん増殖させます。細胞がどんどん増えるとその中で悪い細胞が生まれてくることがあります。（子宮内膜異型増殖症）
さらに長期間エストロゲン投与を続けると子宮体癌（子宮内膜癌）になるリスクが上がります。
このため子宮がある女性にはエストロゲンの子宮内膜増殖作用を打ち消すためにプロゲステロンを併用する必要性があります。

　プロゲステロンはエストロゲンによる子宮内膜増殖作用を打ち消す働きがあり、子宮内膜はうすくなり、子宮体癌になるリスクを減少させ、子宮体癌になりにくくします。
子宮を摘出した女性は子宮がないので子宮体癌にはなりません。その場合にはプロゲステロンは必要ありませんので、エストロゲン単独のHRTを行ないます。

　子宮がある女性の場合、HRTにはエストロゲンとプロゲステロンの両方を連続して使用する方法とエストロゲンをベースに周期的にプロゲステロンを追加して使用する方法があります。周期的にプロゲステロンを使用する場合はプロゲステロンが終了したときに月経様の出血がおこります。連続投与の場合、はじめは出血が不定期にありますが、だんだん出血しなくなります。

●ホルモン補充療法（HRT）投与スケジュール

エストロゲンは飲み薬、パッチ（貼付薬）、ゲル（塗り薬）があります。

●エストロゲン製剤

投与経路	商品名	内容（一般名）	保険適応
経口（内服薬）	プレマリン	結合型エストロゲン	更年期障害　萎縮性腟炎
	ジュリナ	17βエストラジオール	更年期障害　萎縮性腟炎　閉経後骨粗しょう症
経皮（貼付薬）	エストラーナテープ	17βエストラジオール	更年期障害　萎縮性腟炎　閉経後骨粗しょう症
経皮（塗り薬）	ル・エストロジェル	17βエストラジオール	更年期障害
	ディビゲル	17βエストラジオール	更年期障害
経口（内服薬）	エストリオール エストリール ホーリン	エストリオール	更年期障害　萎縮性腟炎　老人性骨粗しょう症
経腟（腟錠）	エストリオール エストリール ホーリン	エストリオール	萎縮性膣炎

●プロゲステロン製剤

投与経路	商品名	一般名
内服薬	プロベラ、プロゲストン、ヒスロン	酢酸メドロキシプロゲステロンアセテート
内服薬	デュファストン	ジドロゲステロン
内服薬	エフメノカプセル	天然型プロゲステロン

●HRTの恩恵

　女性はエストロゲンによって守られていると言っても過言ではありません。
このため、エストロゲンがなくなると血圧が上昇したり、動脈硬化がすすんだり、骨がもろくなりやすくなったり、いろいろなところに影響がでます。
　エストロゲンを補充するHRTに期待される効果には次のようなものがあります。

・ホットフラッシュ、発汗を改善する
・不眠、腟の乾燥感、記憶力低下、頻尿、関節痛を改善する
・骨密度を増加させ、骨折を予防する
・悪玉コレステロール（LDL-C）を低下させ、善玉コレステロール（HDL-C）を上昇させる
・糖尿病の発症が抑えられる
・血管の内皮細胞に働き動脈硬化の進行を抑える働きがある
・更年期の抑うつ気分やうつ症状を改善する
・皮膚のコラーゲン量を減少させない
・閉経後腟炎や膀胱炎を予防する
・性交痛を改善する
・大腸がん、食道がん、胃がんになるリスクを低下させる

●HRTの副作用

１．乳がんリスクについて

　2000年代当初からHRTは乳がんにかかるリスクを増加させると言われてきましたが、その後の多くの研究では乳がんになるリスクは決して大きくないことが判明しています。
　米国のWHI（閉経後の女性の健康に関する研究プログラム）ではエストロゲン・プロゲステロン併用投与を5年間受けた場合乳がん発症に関するハザード比（発生率や発生する速度）は1.26（ハザード比：１の場合は発症リスクが同じ）で発症リスクは少しあがりますが、アルコール摂取や肥満、喫煙が乳がんを発症させるリスクと同じか、それ以下です。たとえば閉経後の肥満女性（BMI30以上）では乳がん発症リスクがBMI23～25の女性の1.34倍になると報告されています。HRTを中止するとリスクは下がります。
HRTによる乳がんリスクは併用するプロゲステロンによることがわかってきています。天然型プロゲステロン（エフメノカプセル）やジドロゲステロン（デュファストン）ではリスクを変えないという報告があります。
　また、エストロゲン単独のHRTでは乳がん発症率は低下すると報告されています。

２．不正出血

子宮摘出後の女性は出血はおこりませんが、子宮があり、エストロゲン・プロゲステロン併用投与法を行っている場合、周期的投与法では休薬期間に月経のような出血がおこります。何年も続けて内服しているとだんだん出血は少なくなり、最終的に出血しなくなります。エストロゲン・プロゲステロン連続投与法の場合は不規則に出血がおこってきますが、これも、投与期間が長くなると出血はなくなります。

３．乳房痛

10%程度で乳房の張りや痛みが出ることがありますが、エストロゲンの量を減らすと軽快します。

４．静脈血栓症

エストロゲンは血液を固まらせるように働きます（血液凝固能の亢進）。血管のなかで血液が凝固する（固まる）と血栓ができます。血栓が脳や心臓の血管につまると脳梗塞や心筋梗塞の原因となります。経皮エストロゲン製剤（貼付薬）は血栓ができにくいといわれています。

５．脳卒中

エストロゲンは脳出血のリスクは増加させませんが、脳梗塞のリスクは増加します。ただ、閉経後早期から開始したHRTでは脳梗塞のリスクは少なく、経皮エストロゲンや経口エストロゲンでも量が少ない場合は脳梗塞のリスクは増加しません。HRTを中止すれば脳梗塞のリスクは消失します。

６．片頭痛

エストロゲンで片頭痛は強くなることがありますが、禁忌ではありません。

６．子宮筋腫、子宮内膜症に対する影響

●HRTが禁忌となる場合

次のような人はHRTを受けることができません。（HRTの禁忌症例）

・重症の肝臓病（肝炎や肝硬変）を持っている方
・乳がんにかかっている、もしくは過去に乳がんになった方
・子宮内膜がん（子宮体がん）もしくは子宮内膜間質肉腫にかかっている方
・原因がわからない腟や子宮からの出血がある場合
・妊娠が疑われる場合
・急性血栓性静脈炎（静脈に血栓がつまって炎症がおこる）や静脈血栓塞栓症になっているか、過去になったことがある場合
・心筋梗塞にかかったことがある方や心臓の血管に動脈硬化による病変がある場合
・脳卒中の既往

●HRTは禁忌ではないが、慎重に投与する、または条件付きで投与ができる場合

・過去に子宮内膜がん（子宮体がん）または卵巣がんにかかったことがある方
・肥満（エストロゲンの内服薬で血栓のリスクが増加します。貼り薬ではリスクは増加しません）
・60歳以上の方、または閉経後10年以上たってHRTを始める場合
・血栓症のリスクがある方
・狭心症（胸が締め付けられるように痛くなる）の既往がある方
・慢性の肝臓病にかかっておられる方
・胆のう炎や胆石症になったことがある方
・血液中の中性脂肪の値がとても高い
・コントロール不良な糖尿病
・コントロール不良な高血圧症
・子宮筋腫、子宮内膜症、子宮腺筋症を指摘されたことがある
・片頭痛
・てんかん
・急性ポルフィリン症
・全身性エリテマトーデス（SLE）

　上記に当たる場合は産婦人科医とよく相談してHRTを受けるかどうか、またどのような薬剤を選択するかを決めてください。

２．漢方薬

　当帰芍薬散、加味逍遙散、桂枝茯苓丸が三大漢方婦人薬と言われており、更年期障害に使用した場合全般的な改善度は60～70％でした。加味逍遙散は更年期障害に広く使われており、いくつかの研究では加味逍遙散はホットフラッシュや、うつ状態の改善にそれほど効果がないという結果になっていますが、更年期指数はスコアの大幅な改善が報告されています。また加味逍遙散はめまいにはある程度効果があるようです。
　漢方薬は体質（証）により使用する方剤がことなってきます。体力中程度の人には加味逍遙散（不眠、イライラ、肩こり、ひえのぼせ等）や桂枝茯苓丸（頭痛、のぼせ、肩こり、腰痛等）　体力のない人では当帰芍薬散（冷え、むくみに）が使われます。体力があり精神症状が強くのぼせがあるような場合は桃核承気湯を使用します。

３．選択的セロトニン再吸収阻害剤（SSRI、SNRI）

抗うつ薬として用いられる薬剤です。
　セロトニンは幸せホルモンとも呼ばれ、不安やイライラや感情が暴走するのを抑えたり、痛みを感じにくくする働きがあり、セロトニンの作用が弱くなると原因不明の痛みが出現することもあると考えられています。一方セロトニンは神経から神経へ情報を伝達する役割がありますが、放出されたセロトニンは次の神経に到達するまえに一部が回収（再吸収）されてしまうため、この回収分は役割を果たせません。このセロトニンの再吸収を阻害する薬剤がSSRIと呼ばれるものです。
　更年期症状であるホットフラッシュはエストロゲンがセロトニンに関与して起こってくるといわれています。SSRIで利用できるセロトニンを増やすことによってホットフラッシュが軽減すると考えられています。乳がんや静脈血栓症のためHRTができない人のホットフラッシュの治療に使用することができます。
　更年期の精神症状（神経質、不安感、イライラ、くよくよ、意欲がわかない、ゆううつになるなど）にも効果があるため一石二鳥ですね。

４．大豆イソフラボンについて

　大豆イソフラボンはエストロゲンに似た構造をしており、大豆を食べると腸の中にいる細菌により分解されてエクオールになり、エクオールがエストロゲン様の作用をあらわすことで　ホットフラッシュ軽減や骨密度の減少を抑えたり、動脈硬化のリスク低減等の効果があらわれます。
　日本人ではイソフラボンからエクオールに転換する細菌（エクオール産生菌）を腸内にもっている女性は全体の50%です。エクオール産生菌がいないと大豆イソフラボンからエクオールを作ることができません。このためサプリメントとして市販されているエクオールを摂取すると更年期症状の改善効果が期待できると思われます。

５．日常生活で気をつけること

　ホットフラッシュは体温の調節がうまくいかないためにおこり、少しの刺激でも誘発されます。このためなるべく誘因となりやすい熱い飲み物、香辛料が強いたべもの、アルコール、カフェイン、喫煙、ストレスを避けた方がよいですね。なるべく涼しい環境で体温調節がしやすい重ね着がいいでしょう。熱いお風呂には入らず、ぬるめのお湯にゆっくりつかってリラックスするのも一つの手です。
　とくに喫煙はホットフラッシュや抑うつ症状、不眠の危険因子であり、HRT中であれば静脈血栓症のリスクが上がります。アルコールや肥満も抑うつ症状の危険因子と言われており、体重をへらすと更年期障害の症状も改善することがわかっているので、生活習慣や食習慣を見直してみましょう。
　閉経をはさんだ数年は女性ホルモン的にも環境的にも社会的にもストレスの多い時期です。ストレスに対処する方法として、リラクゼーション、ヨガ、マッサージ、定期的な運動がおすすめです。運動は脳内麻薬と言われるエンドルフィンを分泌さえるので、軽い抑うつ症状を改善することがわかっています。リラックス効果のあるハーブティなどを試してみるのもいいかもしれません。
　色々気を付けても症状がつらい場合は遠慮なく産婦人科を受診してください。当院では月水の午後に女性ヘルスケア外来を開設していますので時間をとってお話を聞くことができます。

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